Fizyoterapist Dr. Erdem Demir, PT, PhD

Kliniğimize tedavi amacıyla başvuran hastalarımızın pek çoğunun elinde bir MR raporu olur. Raporda “disk dejenerasyonu”, “bulging”, “menisküs yırtığı” gibi ifadeler yazar. Hasta çoğu zaman bu kelimelerden korkmuş, hatta hareket etmekten çekinir hâle gelmiştir. Oysa bu bulguların önemli bir kısmı, hiç ağrısı olmayan insanlarda da sıklıkla görülür. Bu yazıda, modern sağlık hizmetinin en az konuşulan ama en önemli sorunlarından birini, aşırı tanıyı anlatmak istiyorum.

Aşırı tanı nedir?

Aşırı tanı (overdiagnosis) iki düzeyde tanımlanır. Dar anlamıyla, belirtisi olmayan kişilerin, sonunda kendilerinde belirtiye ya da erken ölüme yol açmayacak bir hastalıkla tanılanmasıdır. Geniş anlamıyla ise aşırı medikalizasyonu ve bunu izleyen aşırı tedaviyi kapsar. Hastalık tanımlarının genişlemesi ve eşik değerlerin kaydırılması da bu kapsama girer; bu süreçler hafif sorunları olan ya da düşük riskli sağlıklı kişileri hasta olarak yeniden sınıflandırır.

Brodersen ve arkadaşları bu kavramı daha da netleştirir. Onlara göre aşırı tanı, insanları gereksiz yere hasta yapmaktır. Bu iki yolla olur: hiçbir zaman zarar vermeyecek sorunları saptamak ya da hastalık tanımlarını genişletip olağan yaşam deneyimlerini tıbbileştirmek. Bu iki yol “aşırı saptama” (overdetection) ve “aşırı tanımlama” (overdefinition) olarak adlandırılır. Aynı yazarlar, aşırı tanının şu kavramlarla aynı şey olmadığının altını çizer: yanlış pozitif sonuç, aşırı tedavi, aşırı tetkik, yanlış tanı ve tesadüfi bulgu. Bunlar birbirinden farklı kavramlardır, ancak çoğu zaman birbirini besler.

Kas-iskelet sisteminde bu tablo genellikle şöyle ortaya çıkar: Görüntülemede gerçekten var olan, ancak ağrısız insanlarda da sık görülen bir değişiklik, hastanın şikâyetinin nedeni ve tedavi edilmesi gereken bir hastalık olarak etiketlenir. Bulgunun kendisi aşırı tanı değildir. Sorun, onu bağlamından koparıp hastalık olarak etiketlemek ve bir tetkik-tedavi zinciri başlatmaktır; bu, aşırı tanıya ve aşırı tedaviye kapı açar.

Rakamlar ne söylüyor?

Omurga açısından en çarpıcı tabloyu, ağrısı olmayan 3110 kişiyi kapsayan 33 çalışmayı inceleyen bir sistematik derleme ortaya koymuştur (Brinjikji ve ark., 2015). Ağrısız bireylerde disk dejenerasyonu sıklığı 20 yaşında %37 iken 80 yaşında %96’ya yükselmektedir. Disk bulging sıklığı da 20 yaşında %30’dan 80 yaşında %84’e çıkmaktadır. Yani ağrısız bir yetişkinin omurga görüntülemesinde disk dejenerasyonu görmek, 20’li yaşlarda bile nadir değildir ve ileri yaşlarda neredeyse kaçınılmaz hâle gelir.

Diz için de tablo benzerdir. Yaralanma öyküsü olmayan, ağrısız dizleri inceleyen 63 çalışmalık bir meta-analiz bunu açıkça gösterir (Culvenor ve ark., 2019). Katılımcıların ortalama yaşı 40’ın altında olan çalışmalarda kıkırdak defekti sıklığı %11, 40 ve üzerinde olanlarda %43 bulunmuştur. Menisküs yırtığı sıklığı ise sırasıyla %4 ve %19’dur. Yazarlar, bu görüntüleme bulgularının klinik tabloyla birlikte yorumlanması gerektiğini vurgulamaktadır.

Aşırı tanının toplum ölçeğindeki etkisinin en bilinen örneği ise Güney Kore’dir. Bu ülkede yaygın ve ucuz tiroid kanseri taraması yapılmaktadır ve yaklaşık 20 yıl içinde tiroid kanseri tanı oranı 15 kat artmıştır. Buna karşın tarama, tiroid kanserine bağlı ölümlerde bir azalmayla ilişkili bulunmamıştır. Bu durum, tanıdaki artışın büyük ölçüde aşırı tanıdan kaynaklandığı yönündeki kaygıları güçlendirmiştir (Ahn ve ark., 2014).

Tanı sadece bir kelime değildir

Aşırı tanının zararı raporda yazan kelimeyle bitmez. Başlıca bedelleri şunlardır: gereksiz etiketlemenin olumsuz etkileri, gereksiz tetkik ve tedavilerin zararları, ve gerçek hastalıkların tedavisine ya da önlenmesine ayrılabilecek kaynakların boşa harcanması (Moynihan ve ark., 2012).

Fizyoterapistler için en öğretici çalışmalardan birinin, Zadro ve arkadaşlarının randomize deneyi olduğunu düşünüyorum. 1308 katılımcıya aynı omuz ağrısı senaryosu okutulmuş, değiştirilen tek şey tanının adı olmuştur. “Rotator manşet yırtığı” etiketi alanlarda ameliyat ihtiyacı algısı, “bursit” etiketi alanlara göre daha yüksek çıkmıştır (0–10 ölçeğinde 2,6’ya karşı 2,1). Görüntüleme ihtiyacı algısında da benzer bir fark görülmüştür (4,7’ye karşı 3,7). Yazarlar bu farkların küçük olduğunu, ancak toplum düzeyinde önemli olabileceğini belirtmiştir. Yani aynı klinik tabloya verdiğimiz isim bile, hastanın tedaviden beklentisini değiştirebiliyor.

Bel ağrısında gerekçesiz erken görüntülemenin sonuçları da dikkat çekicidir. Kılavuzlara göre, kırmızı bayraklar dışında MR yalnızca belirli hastalarda endikedir: bir aylık konservatif tedaviye rağmen radiküler ağrısı süren ve cerrahi ya da epidural enjeksiyon adayı olan hastalar. Webster ve arkadaşları, işle ilişkili akut bel ağrısı olan hastaları retrospektif bir kohort çalışmasında incelemiştir (2013). İlk 30 gün içinde MR çekilen gruplarda iş göremezlikten çıkma oranları belirgin biçimde daha düşük bulunmuştur; bu sonuç, radikülopati olup olmamasından bağımsızdır. Aynı gruplarda ortalama tıbbi maliyetler de MR çekilmeyen gruplara göre yaklaşık 13.000 dolar daha yüksektir. Gözlemsel bir çalışma olduğu için bu sonuçları kesin bir neden-sonuç ilişkisi olarak değil, güçlü bir uyarı olarak okumak gerekir.

Bu kavram fizyoterapistler için neden bu kadar önemli?

Birincisi, hastalarımızın büyük çoğunluğu kas-iskelet sistemi şikâyetleriyle gelir. Bu alan, görüntüleme bulgusu ile klinik tablo arasındaki uyumsuzluğun sık görüldüğü alanlardan biridir. Raporu değil, hastayı tedavi ederiz.

İkincisi, fizyoterapist, tedavi süreci boyunca hastayla en fazla zaman geçiren sağlık profesyonellerinden biridir. Hastanın korkusunu azaltmak, bulguyu doğru bağlama oturtmak ve “bu değişiklik yaşınızdaki pek çok insanda da var” diyebilmek bizim sorumluluğumuzdur. Kullandığımız dil ya iyileşmeyi destekler ya da hastayı kendini kırılgan hissetmeye iter.

Üçüncüsü, aşırı tanıyı yalnızca başka branşlarda aramamalıyız. Fizyoterapide de “postür bozukluğu”, “kas dengesizliği” gibi etiketlerle sağlıklı bireyleri gereksiz yere tedavi sürecine sokma riski vardır. Her asimetri bir patoloji değildir.

Benim çalıştığım skolyoz alanında bu konu ayrıca önemlidir. Ergenlik dönemindeki her gövde asimetrisi ilerleyici bir skolyoz değildir; öte yandan gerçek bir eğriliği gözden kaçırmak da ciddi bir hatadır. Bu dengeyi kurmak için doğru ölçüm, doğru takip aralığı ve hastayı gereksiz tetkik yükünden koruyan bir yaklaşım gerekir. Kliniğimizde takipte radyasyonsuz değerlendirme yöntemlerine öncelik vermemizin ve seri röntgen ihtiyacını azaltmayı hedeflememizin nedeni de budur.

Peki ne yapmalıyız?

Aşırı tanıdan korunmanın yolu teşhisten kaçmak değildir. Önemli olan, gerçekten ilerleyecek ve zarar verecek durumu zararsız bulgudan ayırt edebilmektir. Pratikte bunun için şunları yapmalıyız: görüntüleme kararını kılavuzlara ve kırmızı bayraklara göre vermek, her bulguyu klinik muayeneyle birlikte yorumlamak ve hastaya korkutucu değil, doğru ve anlaşılır bir dil kullanmak. “Bekle ve izle” seçeneğinin de bilimsel bir karar olduğunu hatırlamalıyız.

Moynihan ve arkadaşlarının da belirttiği gibi, klinik düzeydeki temel hedef, zararsız “anormallikleri” ileride zarar verecek olanlardan daha iyi ayırt edebilmektir. Bence iyi bir klinisyeni tanımlayan da tam olarak budur.

Unutmayalım: Bazen hastaya verebileceğimiz en değerli şey yeni bir tanı değil, gereksiz bir tanıdan korunmasıdır.

---

Kaynaklar

1. Moynihan R, Doust J, Henry D. Preventing overdiagnosis: how to stop harming the healthy. BMJ. 2012;344:e3502. doi:10.1136/bmj.e3502
2. Brodersen J, Schwartz LM, Heneghan C, O’Sullivan JW, Aronson JK, Woloshin S. Overdiagnosis: what it is and what it isn’t. BMJ Evid Based Med. 2018;23(1):1–3. doi:10.1136/ebmed-2017-110886
3. Brinjikji W, Luetmer PH, Comstock B, Bresnahan BW, Chen LE, Deyo RA, et al. Systematic literature review of imaging features of spinal degeneration in asymptomatic populations. AJNR Am J Neuroradiol. 2015;36(4):811–816. doi:10.3174/ajnr.A4173
4. Culvenor AG, Øiestad BE, Hart HF, Stefanik JJ, Guermazi A, Crossley KM. Prevalence of knee osteoarthritis features on magnetic resonance imaging in asymptomatic uninjured adults: a systematic review and meta-analysis. Br J Sports Med. 2019;53(20):1268–1278. PMID: 29886437
5. Ahn HS, Kim HJ, Welch HG. Korea’s thyroid-cancer “epidemic”—screening and overdiagnosis. N Engl J Med. 2014;371(19):1765–1767. doi:10.1056/NEJMp1409841
6. Zadro JR, O’Keeffe M, Ferreira GE, Haas R, Harris IA, Buchbinder R, Maher CG. Diagnostic labels for rotator cuff disease can increase people’s perceived need for shoulder surgery: an online randomized controlled trial. J Orthop Sports Phys Ther. 2021;51(8):401–411. doi:10.2519/jospt.2021.10375
7. Webster BS, Bauer AZ, Choi Y, Cifuentes M, Pransky GS. Iatrogenic consequences of early magnetic resonance imaging in acute, work-related, disabling low back pain. Spine (Phila Pa 1976). 2013;38(22):1939–1946. doi:10.1097/BRS.0b013e3182a42eb6